شکستگی عمودی ریشه

شکستگی عمودی ریشه (Vertical Root Fracture - VRF)

VRF نوعی شکستگی طولی است که از ریشه آغاز شده و به طور عمده در جهت فاسیال-لینگوال (لبی-زبانی) می‌باشد.

ماهیت و آسیب‌شناسی: شکستگی عمودی ریشه می‌تواند کامل یا ناقص باشد و از هر سطحی در ریشه آغاز می‌شود. این شکستگی تا رباط پریودنتال (PDL) گسترش می‌یابد.

عوارض جانبی: VRF به دلیل نفوذ باکتری‌ها به داخل شکستگی و فضای کانال، آسیب قابل توجهی به بافت‌های نرم و سخت پریودونشیوم اطراف وارد می‌کند.

تشخیص افتراقی: VRF اغلب شرایط دیگری مانند بیماری پریودنتال (لثه) یا درمان ریشه ناموفق را تقلید می‌کند.

علل شکستگی عمودی ریشه

شکستگی عمودی ریشه معمولاً در دندان‌هایی رخ می‌دهد که قبلاً تحت درمان ریشه قرار گرفته‌اند و اغلب با قرار دادن پست (Post) ترمیم شده‌اند.

روش‌های درمانی ریشه و پست‌گذاری: عوامل مسبب VRF شامل روش‌های درمانی ریشه و عوامل مرتبط مانند قرار دادن پست هستند. پست‌گذاری یکی از دلایل اصلی VRF است.

نیروهای تراکم بیش از حد: استفاده بیش از حد از نیروهای تراکم (condensation forces) برای پُر کردن کانال‌های کم‌آماده‌شده (underprepared) یا بیش‌آماده‌شده (overprepared) یکی دیگر از علل ثانویه است.

آناتومی ریشه: VRF با وجود دو کانال در یک ریشه، حضور ایستموس (Isthmus، ارتباط باریک بین دو کانال) بین کانال‌ها و نیروهای تراکم در طول ابتوریشن (پُر کردن ریشه) مرتبط است.

تضعیف ساختار دندان: شکستگی‌های عمودی ریشه همچنین ممکن است به دلیل برداشت بیش از حد عاج (Dentin) یا صرفاً به دلیل تنش‌های وارده بر دندان ناشی از عملکرد طبیعی باشد.

علائم و ملاحظات بالینی

بیماران معمولاً علائم و نشانه‌های حداقلی دارند. با این حال، ترکیبی از یافته‌های بالینی و رادیوگرافیک می‌تواند VRF را مطرح کند:

تاریخچه بالینی: سابقه دندانپزشکی کامل، علائم درد، تورم، فیستول (Sinus Tract) و/یا پاکت پریودنتال عمیق و مجزا همگی می‌توانند نشان‌دهنده VRF باشند.

معاینه پریودنتال: دندان ممکن است الگوهای پروبینگ (کاوش) نرمالی داشته باشد، اما در اکثر موارد، نقص‌های عمیق به صورت باریک یا مستطیلی مشاهده می‌شود. یک VRF طولانی‌مدت اغلب با یک پاکت پریودنتال عمیق و باریک (با یا بدون استومای فیستول) همراه است.

مشاهده خونریزی: ظاهر شدن خون تازه در حین آماده‌سازی فضای پست می‌تواند نشانه‌ای از سوراخ شدن (perforation) یا شکستگی ریشه باشد.

عدم قطعیت تشخیص: مهم است که بدانیم علائم، نشانه‌ها، آزمایش‌ها و الگوهای پروبینگ قطعیت کامل در شناسایی VRF ندارند.

یافته‌های رادیوگرافیک و تشخیص

تشخیص VRF یک چالش است و اغلب به تکنیک‌های تصویربرداری پیشرفته نیاز دارد:

رادیوگرافی معمولی (2D): شواهد رادیوگرافیک متفاوت است و به ندرت جداسازی قابل مشاهده‌ای از قطعات ریشه دیده می‌شود. اغلب ضایعات به صورت J-شکل (یا هاله-شکل) هستند و از سطح اپیکال به سطوح جانبی گسترش می‌یابند.

توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی (CBCT):

CBCT انتخاب ارجح برای تصویربرداری جهت تشخیص VRF است.

CBCT حضور و شکل ضایعه استخوانی را نشان می‌دهد، اما ابزار تشخیصی خوبی برای مشاهده مستقیم خط شکستگی نیست.

حساسیت CBCT در تشخیص VRF بالاتر از رادیوگرافی دو بعدی است (در یک مطالعه 79.4% در مقابل 37.1%).

آرتفکت‌ها و تداخلات: تشخیص VRF در تصاویر CBCT به اندازه شکستگی و وضوح فضایی (spatial resolution) وابسته است. همچنین، حضور مواد پرکننده ریشه یا پست‌های فلزی باعث ایجاد آرتفکت‌های تابشی و خطوط درخشان (streaking artifacts) می‌شود که می‌تواند تشخیص VRF را دشوار کرده و خطوط شکستگی را شبیه‌سازی کند (تشخیص مثبت کاذب) یا شکستگی‌های موجود را مخفی کند (تشخیص منفی کاذب).

5 یافته CBCT مطابق با VRF تأیید شده عبارتند از:

از دست دادن استخوان در ناحیه میانی ریشه با استخوان دست‌نخورده در ناحیه کرونال و اپیکال نقص.

عدم وجود کامل صفحه استخوانی باکال (لبی).

رادیولوسنسی در اطراف ریشه‌ای که پست در آن خاتمه یافته است.

وجود فضای بین صفحه استخوانی باکال یا لینگوال و سطح ریشه شکسته شده.

مشاهده شکستگی عمودی ریشه در برش‌های چند صفحه‌ای CBCT.

تشخیص قطعی (استاندارد طلایی): بهترین تعیین‌کننده VRF، بازتاب فلپ (Flap Reflection) و مشاهده مستقیم شکستگی همراه با یک نقص استخوانی سوراخ شده (punched-out bony defect) است. استفاده از رنگ (dye) در حین جراحی نیز به عنوان استاندارد طلایی تشخیص VRF شناخته می‌شود.

راه های درمانی و ملاحظات

پیشگیری: بهترین روش پیشگیری از VRF، آماده‌سازی مناسب کانال و استفاده از فشار متعادل در حین ابتوریشن (پُر کردن) است. باید از تراکم بیش از حد جلوگیری شود. اسپریدرهای انگشتی (به ویژه اسپریدرهای نیکل-تیتانیوم) نسبت به ابزارهای دستی، تنش کمتری ایجاد می‌کنند. همچنین، حفظ عاج اطراف دهانه (pericervical dentin) در برابر شکستگی ناشی از نیروهای جونده مقاومت ایجاد می‌کند.

پروگنوز (پیش‌آگهی): اگر شکستگی عمودی ریشه کامل باشد، پیش‌آگهی نامطلوب (hopeless) است.

درمان:

هنگامی که VRF شناسایی شد، دندان یا ریشه آسیب‌دیده باید برداشته شود (Extraction or Root Removal).

در دندان‌های چند ریشه‌ای، درمان شامل برداشتن ریشه درگیر (Root Removal) یا کشیدن دندان است.

در مواردی که شکست درمان ریشه قبلی به دلیل VRF باشد، پیش آگهی ناامید کننده است و باید کشیدن دندان یا برداشتن ریشه را مد نظر قرار داد.

نکات کلیدی (خلاصه ملاحظات)

VRF یک نوع شکستگی طولی است که از ریشه شروع شده و معمولاً بعد از درمان ریشه، اغلب به دلیل نیروهای متراکم کننده یا پست‌گذاری ایجاد می‌شود.

شکستگی کامل VRF منجر به شکست غیرقابل درمان می‌شود.

VRF اغلب با پاکت پریودنتال عمیق، باریک و ضایعه J-شکل رادیوگرافیک همراه است.

اگرچه CBCT ابزار تصویربرداری ارجح است، اما تشخیص قطعی اغلب نیاز به مشاهده مستقیم در حین جراحی (با استفاده از رنگ یا بازتاب فلپ) دارد.

بهترین راه مقابله با VRF، پیشگیری از طریق آماده‌سازی مناسب و ابچوریشن با حداقل فشار تراکم است.

درمان VRF کامل، کشیدن دندان یا برداشتن ریشه درگیر است.

References

1. Torabinejad, M., Fouad, A. F., Shabahang, S. (2020). Endodontics E-Book. Netherlands: Elsevier.